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	Diagnostische Methoden zur Erkennung einer HIV-Infektion: Material Norm Bewertung HIV-PCR Indikation zur Untersuchung
	HI-Virus: Morphologie des Virus (Enzyme, Infektionsmechanismus, Subtypen) Umweltresistenz
	HIV-Infektion: Übertragungswege Risikogruppen Epidemiologie Inkubationszeit Infektiosität der Patienten Klinik Letalität Therapie Labor-Kontrollen bei bekannter HIV-Infektion Impfungen bei HIV-Infektion Meldepflicht
	Prävention: Prävention Verhalten nach Stichverletzung mit HIV-kontaminiertem Material

Nachweis	Methode	Material
serologische Abklärung	HIV1/2-ELISA-Test	3 ml Serum
	HIV 1-Westernblot
	HIV 2-Westernblot
Virusdirektnachweis	qualitative PCR	5 ml EDTA-Blut
	quantitative PCR, „Viruslastbestimmung“

Methode	Norm
ELISA, Blot	negativ
PCR	negativ (bzw. unter Nachweisgrenze)

Siehe Abbildung: Diagnostik bei Verdacht auf eine HIV-Infektion

Test	Bewertung
Suchtest:  ELISA	Antikörper-Anstieg nach Exposition meist innerhalb 3-12 Wochen (spätestens (?) nach 6 Monaten) bei positivem Ergebnis: Bestätigung durch einen Immunoblot (Bestätigungstest) erneute Blutentnahme zur Sicherung der Identität (Ausschluß einer Probenverwechslung) Ein bestätigtes positives Ergebnis bedeutet, daß der Patient mit HIV-Viren Kontakt hatte und dagegen Antikörper gebildet hat, erlaubt jedoch keine Aussage über das Stadium des Infektes. Suchteste der „vierten Generation“ messen nicht nur HIV-Antikörper, sondern auch das HIV-p24-Antigen (früher als Antikörpernachweis positiv) → Vorteil: der Test ist nach einer Infektion früher positiv
Bestätigungstest: Immunoblot	positive Suchteste müssen mit einem Bestätigungstest überprüft werden (HIV1- und HIV2-Immunoblot positiv: mindestens ein Glykoprotein (env-Gen) und ein weiteres Protein aus einem anderen Genombereich (gag- oder pol-Gen) erkannt vorhanden. nicht- eindeutige Untersuchungsergebnisse sollten im monatlichen Abstand kontrolliert werden, ggf. ist eine PCR durchzuführen.
Infektiositäts- nachweis:  PCR	die PCR verfügt über eine hohe Spezifität und Sensitivität früher als der Antikörpernachweis positiv Indikationen: Neugeborene HIV-positiver Mütter (Antikörpernachweis falsch positiv wegen „Leihimmunität“) Erkennung von noch-seronegativen HIV-Infektionen in der Frühphase Abklärung unklarer Befunde Ausschluß falsch-positiver serologischer Befunde Nachweis der Infektiosität Therapiekontrolle

	Nachweisgrenzen: methodenabhängig (z.B. Beispiel Cobas TaqMan®, Realtime PCR): untere Nachweisgrenze: 40 RNA-Kopien/ml Plasma obere Nachweisgrenze: 10 Millionen RNA-Kopien/ml Plasma
	prognostischer Marker der HIV-1-Krankheit: hohe Virusbelastung (> 100.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml) sowie eine niedrige CD4+-T-Helfer-Zellzahl → schnelleren Krankheitsprogression
	Indikation: Beurteilung der Krankheitsprogression Beurteilung einer antiretroviralen Chemotherapie: erfolgreiche Therapie → Viruslast sinkt 8-12 Wochen nach Therapiestart um ein 5 bis 10-faches (0.7-1 log-Stufe) Ziel der antiretroviralen Therapie: Viruslast gering oder nicht nachweisbar  → CAVE: das heißt nicht, daß der Patient das Virus eliminiert hat oder nicht mehr infektiös ist, es wird lediglich durch medikamentöse Einflüsse die Replikation supprimiert. unauffälliger Immunstatus des Patienten (Normalisierung der CD4-T-Zellzahl) bei Nichtansprechen sind Resistenzentwicklungen beim HI-Virus abzuklären!
	Untersuchungsintervall: unbehandelten HIV-1-Patienten → 6-12 Monate antiretroviral behandelten HIV-1-Patienten → 3-6 Monate empfohlen

	klinische Symptome: Lymphknotenschwellungen atypische Pneumonie rezidivierende Diarrhoen unklare Gewichtsabnahme opportunistische Infektionen opportunistische Tumoren
	Angehörige von Risikogruppen: Homosexuelle Fixer Promiskuitive
	erhöhtes Ansteckungspotential: Hämophilie Empfänger häufiger Bluttransfusionen Partner von HIV-positiven Patienten Neugeborene von Müttern aus Risikogruppen: PCR unmittelbar nach Geburt, bei negativem Ausfall erneut nach 4 bis 8 und nach 12 bis 16 Wochen. Der Antikörpernachweis beim Neugeborenen ist unzuverlässig (Leih-Antikörper der Mutter!). EIA und Immunoblot zur Absicherung des Immunstatus der Mutter

	Das Human-Immunodeficiency-Virus (HIV-1, HIV-2) hat ein diploides RNA-Genom → reverse Transkription der viralen RNA zu DNA → Einbau in die zelluläre DNA des Wirtes
	Die Virionen sind runde Partikel mit einem Durchmesser von 100 bis 120 nm
	Genabschnitte: gag (group-associated antigen, kodiert für Strukturproteine von Core und Kapsid) pol (kodiert für Polymerase, Protease, Endonuklease, reverse Transkriptase, Integrase) env (kodiert für Hüllen = Membran = Envelope-Glykoproteine)    sämtliche obengenannten Genprodukte sind immunogen
	gebildete Enzyme: Endonuklease reverse Transkriptase Protease
	HIV-1 und HIV-2 infizieren CD4+-Oberflächenantigen-exprimierende Zellen: hohe Antigendichte (besonders betroffen): CD4+-T-Helfer-Lymphozyten Zellen der Makrophagen-Monozyten-Reihe begrenzt betroffen: Langerhans´sche Zellen dendritische Zellen Glia-Zellen bestimmte Zellen des Kolons
	Infektionsmechanismus: HIV bindet aufgrund von Strukturhomologien zwischen gp120 und HLA-Klasse-II-Antigenen über das Hüllprotein hochaffin an CD4-Antigene Nach Eintritt des HIV in die Zelle, dem Uncoating und der Umschreibung der RNA durch die Reverse Transkriptase wird die Provirus-DNA in das Wirtsgenom von ruhenden CD4+-Zellen integriert, in denen es lebenslang persistiert. Mit der Aktivierung dieser Zellen geht die latente in eine produktive, lytische Infektion über. Insgesamt repliziert nur ca 0,01 % der Gesamtpopulation von T4-Helferzellen HIV.
	Subtypen: HIV-1 Gruppe M:  Subtypen A bis J: Hauptsubtypen: 1A, 1B, 1C, 1D die Subtypen 1E, 1G und 1H sind eng mit HIV-1A verwandt die Subtypen 1A und 1C zeigen Homologien → wahrscheinlich gemeinsame Abstammung die Subtypen 1B und 1D zeigen Homologien → wahrscheinlich gemeinsame Abstammung HIV-1 Gruppe O: Subtyp HIV-O:  entfernt mit Gruppe M verwandt sehr heterogen in den einzelnen Virusisolaten → eine Einteilung in Subtypen ist nicht möglich!    HIV-2: Subtypen A bis E mildere Pathogenität als HIV-1 → langsamere Verbreitung   große Unterschiede in der geographischen Verteilung der Subtypen:   Gruppe Subtyp Ausbreitung HIV-1  (GruppeM) A Zentral- und Ost-Afrika Europa selten Nordamerika B hauptsächlich Europa Zentral-Afrika Nordamerika Südamerika Indien Indochina C Zentral- und Süd-Afrika Europa Indien Indochina D Zentral-Afrika Europa E Zentral-, Ost- und Süd-Afrika Europa Indien Indochina F Zentral-Afrika Südamerika Europa G Zentral- und West-Afrika Europa H Zentral-Afrika Europa I Nahost HIV-1  (Gruppe O) O West-Afrika (Kamerun) vereinzelt Europa, USA HIV-2 A weltweit B West-Afrika Europa Indien C, D, E West-Afrika

HIV ist gegen Austrocknung, Alkohol sowie antivirale Desinfektionsmittel empfindlich.

	Sexualkontakte (ca. 75 % aller HIV-Infektionen)
	Benutzung kontaminierter Spritzen und Kanülen (i.v.-Drogenabhängige)
	Blut- und Blutprodukte (Restrisiko nach Einführung der Anti-HIV-Testung < 1:500. 000)
	intrauterine oder perinatale Infektion von Mutter auf Foet/Kind (ca. 30%)
	Organtransplantationen
	insgesamt wurden in Deutschland bislang 57 HIV-Erkrankungen von der BG und den Unfallkassen anerkannt, 2004 wurden 5 HIV-Infektionen als berufsbedingt anerkannt.

Betroffen sind vor allem Risikogruppen: i.v.-Drogenabhängige männliche Homosexuelle Personen mit Promiskuität Prostituierte Neugeborene HIV-infizierter Mütter

	weltweit 30 bis 40 Millionen HIV-Infizierte von denen 90% (zur Hälfte Frauen) in den Entwicklungsländern leben (Schwerpunkt Asien)
	Früheste bestätigte HIV-seropositive Blutprobe aus Kinshasa, Zaire (1959)
	Erster Bericht über Krankheitsfall 1980 in New York
	Entdeckung von HIV-1 (1983) und HIV-2 (1986) am Pariser Pasteur-Institut
	Zunahme heterosexueller Übertragung weltweit verbunden mit starkem Anstieg der Erkrankungszahlen bei Kindern.
	In Mitteleuropa dominiert der weltweit verbreitete HIV-1-Serotyp
	HIV-2-Infektionen sind in Europa seltener: Schwerpunkt: Westafrika bei Ausländern vor allem aus dieser Region häufiger (in vielen afrikanischen Staaten hohe HIV-Morbidität) an „Einschlepp-Infektion“ z.B. durch sexuelle Kontakte mit Bewohnern dieser Region denken!

meist 16 bis 25 Tage

bei Nachweis eine Infektion (auch ohne Erkrankung) immer anzunehmen!

	Tabelle: Klassifikationssystem für HIV-Infektionen, CDC 1993
	Tabelle: AIDS- Sekundärkrankheiten mit Erregern

fast 100%, einige Langzeitüberlebende ohne Symptome sind beschrieben.

Die Darstellung der HIV-Therapie ist zu einerseits komplex, um hier umfassend dargestellt werden zu können, andererseits sind individuelle Besonderheiten der Patienten in hohem Maße zu berücksichtigen. Der Autor empfiehlt daher folgende Internet-Seiten: www.hiv-info.de www.hivinfo.de www.rki.de www.hiv.net

	Erstuntersuchung Blutbild Leberwerte/Nierenwerte Elektrolyte Gesamteiweiß Elektrophorese IgG, IgA, IgM, IgE CRP Neopterin Beta-2-Mikroglobulin Lymphozyten-Differenzierung: CD4-Absolutzellzahl CD4/CD8-Ratio Hepatitisserologie (HBV-Diagnostik, HCV-Diagnostik, ggf. HDV-Diagnostik) Lues-Diagnostik Toxoplasmose-Serologie CMV-Serologie (siehe Cytomegalie-Virus-Antikörper) Kryptokokken-Antigen im Serum HIV-RNA-PCR (quantitativ= Viruslast) ggf. Abklärung weiterer opportunistischen Infektionen
	geringer oder mäßiger Immundefekt: Labor bei geringem Immundefekt halbjährlich Labor bei mäßigem Immundefekt alle 2-4 Monate   Blutbild Leberwerte/Nierenwerte Elektrolyte Gesamteiweiß Elektrophorese IgG, IgA, IgM CRP Neopterin Beta-2-Mikroglobulin Lymphozytentypisierung: CD4-Absolutzellzahl CD4/CD8-Ratio HIV-RNA-PCR (quantitativ= Viruslast) ggf. Abklärung weiterer opportunistischen Infektionen
	schwerer Immundefekt monatliche Untersuchungen falls (CD4+)-T-Helfer-Zellen <100/µl zusätzlich: CMV-PCR Kryptokokken-Antigen

Impfstoff	HIV-Infektion
	asymptomatisch	symptomatisch
Inaktivierte Impfstoffe/Toxoide	empfohlen	empfohlen
Masern-Impfstoff	empfohlen	nicht empfohlen *
Mumps-, Röteln- u. a. Lebendimpfstoffe	empfohlen	nicht empfohlen
Varizellen	möglich **	kontraindiziert
(BCG)	kontraindiziert	kontraindiziert

 

*	Masern können bei HIV-Infizierten einen besonders schweren Verlauf nehmen. Bei erhöhter Masern-Gefährdung ist deshalb eine Masern-Impfung indiziert. Eine gleichzeitig durchgeführte IgG-Substitution kann den Impferfolg in Frage stellen. Eine Kontrolle des Impferfolgs ist in diesen Fällen angeraten. Im Falle einer akuten Masern-Exposition ist bei nichtimmunen Personen eine IgG-Gabe zu erwägen.
**	Die Varizellen-Schutzimpfung kann bei Varizellen-empfänglichen HIV-infizierten Personen mit noch funktionierender zellulärer Abwehr (altersentsprechende CD4+-Zellzahl mit einem Anteil der CD4+ -Zellen an den Gesamtlymphozyten von ≥25 %) erwogen werden.

	Labor: nach § 10 meldepflichtiger, anonymer Nachweis des HI-Virus
	niedergelassener Kollege: anonyme Meldung nach § 10 IfSG: der einsendender Kollege bekommt einen Durchschlag der RKI-Meldung des Labors Nach Ergänzung der Angaben muß unaufgefordert eine Weiterleitung des ergänzten Bogens an des RKI erfolgen.
	siehe Tabelle: Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG, meldepflichtige Erkrankungen

	Aufklärung der Bevölkerung über die Infektionsmöglichkeiten mit HIV
	Schutzmaßnahmen zur Vermeidung der Ansteckung (Kondome, Nadeltausch bei Drogenabhängigen)
	Der Erfolg von Impfstoffen auf der Basis des HIV-1-Hüllproteins ist fraglich

	Infektionsrisiko: Die Gefahr, sich durch einen Nadelstich mit einer frisch bei einem HIV-positivem Patienten benutzten Nadel zu infizieren wird mit 1:250 angegeben! In Deutschland sind 41 beruflich erworbene HIV-Infektionen bekannt (Stand: 2000, RKI) höheres Infektionsrisiko: tiefe Stich- oder Schnittverletzungen → 10-fach erhöhtes Infektionsrisiko sichtbare Blutspuren auf dem verletzenden Instrument → etwa 5-fach erhöhtes Infektionsrisiko Verletzung durch eine Kanüle, die zuvor in einem Blutgefäß eines HIV-Patienten lag → etwa 5-fach erhöhtes Infektionsrisiko hohe Viruskonzentration im Blut des HIV-Patienten → mehr als 6-fach erhöhtes Infektionsrisiko
	Vorgehen nach Nadelstichverletzung:    Stich- oder Schnittverletzungen ausbluten lassen durch Druck auf umliegendes Gewebe (länger als 1 Minute, keine Erweiterung des Stichkanals)    Kontamination von geschädigter Haut, Auge, Mundhöhle: intensive Spülung mit nächstmöglich errreichbarem: hochprozentigem Alkohol (für Mundhöhle unvergällt) Wasser isotone Kochsalzlösung ggf. PVP-Jod    intensive antiseptische Spülung bzw. Anlegen eines Antiseptische Wirkstoffdepots: Haut → Hautantiseptikum auf Basis von Alkohol für Wunden:  >80% Ethamol-basierte Präparate (z.B. Fekaderm®) hochprozentig alkohol-basiertes Präparat + PVP-Jod (z.B. Betaseptic®) fürs Auge → isotone wässrige PVP-Jod-Lösung 2,5%   ggf. antiretroviralen Postexpositionsprophylaxe (PEP):    siehe: Kurzfassung: Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (Stand November 2004) möglichst schnell die Therapie einleiten (innerhalb von 1-2 Stunden)  empfohlene Dauer: 28 Tage Da diese Behandlungen nicht zugelassen sind, muss der Patient darüber und über mögliche Nebenwirkungen (Schwangerschaft!) umfassend aufgeklärt werden.    Indikation zur HIV-PEP:   Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition  nach Kurzfassung: Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (Stand November 2004 Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial) PEP empfehlen   Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut PEP empfehlen   Nadel nach intravenöser Injektion PEP empfehlen Oberflächliche Verletzung (z.B. mit chirurgischer Nadel) PEP anbieten   Ausnahme: Indexpatient hat AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration PEP empfehlen Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration PEP anbieten Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) PEP nicht empfehlen Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) PEP nicht empfehlen Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel PEP nicht empfehlen   Indikation zur HIV-PEP nach sexueller und anderer HIV-Exposition nach Kurzfassung: Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (Stand November 2004) Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z.B. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer HIV-infizierten Person PEP empfehlen Gebrauch HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam oder nacheinander PEP empfehlen ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma des HIV-infizierten Partners in den Mund PEP anbieten Küssen und andere Sexualpraktiken ohne Sperma-/Blut-Schleimhautkontakte sowie S/M-Praktiken ohne Blut-zu-Blut-Kontakte PEP nicht empfehlen Verletzung an herumliegendem, nicht ordnungsgemäß entsorgtem gebrauchtem Spritzenbesteck zur Injektion von Drogen, Medikamenten oder Insulin PEP nicht empfehlen   Standard-Kombinationen zur HIV-PEP 1,3 Zidovudin  + Lamivudin entweder als Combivir® (2x 300/150mg) kombiniert mit Nelvinavir (Viracept®, 2x 1250mg) oder als Retrovir® (2x 250mg) plus Epivir® (2x 150mg oder 1x 300mg) oder Indinavir (Crixivan®, 3x 800mg) oder Lopinavir/rit (Kaletra®, 2x 400/100mg) oder Efavirenz 2 (Sustiva®/Stocrin®, 1x 600mg) 1 falls Standard-Medikamente nicht verfügbar sind, können auch andere zur HIV-Therapie zugelassene Medikamente eingesetzt werden - Abacavir (Ziagen®) und Nevirapin (Viramune®) sollten jedoch nur in begründeten Ausnahmefällen für eine PEP eingesetzt werden. 2 Bei Schwangerschaft ist Efavirenz kontraindiziert! 3 nach Kurzfassung: Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (Stand November 2004)   Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen 6 Untersuchung Index- person1 Exponierte Person   Aus- gangs- unter- suchung 2 Wo. 4 Wo. 6 Wo. 3 Mo. 6 Mo. HIV-Antikörper X X   X X X (X) HBsAg (siehe Hepatitis-B-Diagnostik) X X     X2 X2 X2 HCV-Antikörper (siehe Hepatitis-C-Diagnostik) X X     X2 X2 X2 Weitere STDs X2 X2 X2 X2       ärztliche Untersuchung   X X X X     Medikamentenanamnese X4 X5 X5 X5       Blutbild   X X X       Transaminasen (GOT, GPT, GLDH) AP Gamma-GT   X X (X)   X3 X3 Kreatinin Harnstoff   X X         Blutzucker   X X X X     1 falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes 2 falls indiziert/ falls Exposition vorlag 3 Kontrolle, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag 4 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation) 5 Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP? 6 nach Kurzfassung: Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (Stand November 2004)
	D-Arzt-Bericht (BG-Meldung)
	Falls möglich Klärung des Serostatus des Patienten, von dem die Nadel stammt: HIV, HCV, ggf HBV-Status abklären Achtung: bei HIV-Serologie ist das Einverständnis des Patienten erforderlich! nur bei eindeutiger Zuordnung der Infektionsquelle zum Patienten sinnvoll! bei HIV-postiven Patienten Viruslastbestimmung zur Abklärung des Infektionsrisikos sinnvoll
	HIV-Tests, ggf. Hepatitis-Serologie: am Tag 0, nach 6 Wochen, nach 3 Monaten, nach 6 Monaten, ggf. nach 12 Monaten
	eine vollständige, kompakte Übersicht über die Maßnahmen nach möglicher HIV-Exposition finden Sie unter: PEP_0904_230506.pdf und http://www.hivinfo.de/cms/index.asp?inst=hivinfo&snr=2359&aboo=2198

	Lymphozyten-Differenzierung
	Tabelle: Klassifikationssystem für HIV-Infektionen, CDC 1993
	Tabelle: AIDS- Sekundärkrankheiten mit Erregern